語学学校ALCC申し込みフォーム

水谷通孝 2015年6月12日 / 2018年4月7日

語学学校ALCC(Apex Language and Career College)への入学手続き無料代行申し込みフォームです。以下のフォームに必要事項をご記入の上お申し込みください。お申し込みから3営業日以内には語学学校からの授業料明細書をお届けいたします。

お名前 ※
メールアドレス ※
名前（英語） ※
TEL ※	例 052-931-1306
FAX	例 052-931-1306
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※
住所 ※
生年月日 ※	例 2017/01/01 (YY/MM/DD)
性別 ※	男性女性
プログラムコース番号 ※
入校予定日 ※	例 2017/01/01 (YY/MM/DD)
学習期間 ※
傷害保険はALCCを通じて購入しますか？ ※	はいいいえ（自分で任意の保険に加入し、入学時にその証明書を提示します）
ホームステイを希望しますか？ ※	はいいいえ
タバコは吸いますか？	はいいいえ
何かアレルギーはありますか？	はいいいえ
日常的に薬を服用していますか？	はいいいえ
学校側に伝えておきたい持病などはありますか？	はいいいえ
学校やステイ先に伝えておきたいことがあればご記入下さい。
空港出迎えを希望しますか？ ※	はいいいえ
緊急連絡先 ※
緊急連絡先　続柄
緊急連絡先　電話番号 ※	例 052-931-1306
署名日付 ※	例 2017/01/01 (YY/MM/DD)
署名 ※