語学学校ECLC /East Coast Language College申し込みフォーム

水谷通孝 2015年6月2日 / 2020年2月3日

語学学校ECLC(East Coast Language College)への入学手続き無料代行申し込みフォームです。以下のフォームに必要事項をご記入の上お申し込みください。お申し込みから3営業日以内には語学学校からの授業料明細書をお届けいたします。

お名前 ※
メールアドレス ※
名前（英語） ※
TEL ※	例 052-931-1306
FAX	例 052-931-1306
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※
住所 ※
生年月日 ※	例 2018/01/01 (YY/MM/DD)
性別 ※	男性女性
プログラム ※
学習期間 ※	週間
入校予定日 ※	例 2018/01/01 (YY/MM/DD)
傷害保険をECLCで購入しますか？ ※	はいいいえ（自分で任意の保険を購入し入学日に証明書を提示します。）
ホームステイを希望しますか？ ※	はい（語学学校ECLC提供のホームステイ）いいえ
空港出迎えサービスを利用しますか？ ※	はいいいえ
タバコは吸いますか？	はいいいえ
子供のいる家庭を希望しますか？	はいいいえ
喫煙者のいるステイ先でもよいですか？	はいいいえ
ペット（猫や犬）のいるステイ先でもよいですか？	はいいいえ
食事に関してなにか制限があればご記入ください。」
常時服用している薬があればご記入ください。
アレルギーなどがあれば詳細をご記入下さい。
学校側に伝えたいことがあればご記入下さい。
緊急連絡先（名前）※
緊急連絡先　続柄
緊急連絡先　電話番号 ※	例 052-931-1306
緊急連絡先　Ｅメール
ノバスコシア州の大学・カレッジへの進学をお考えですか？	はいいいえ
署名日付 ※	例 2015/01/01 (YY/MM/DD)
署名 ※