語学学校ILSC 入学手続き申込みフォーム

水谷通孝 2018年4月3日

語学学校ILSCへの入学手続き無料代行申し込みフォームです。以下のフォームに必要事項をご記入の上お申し込みください。お申し込みから3営業日以内には語学学校からの授業料明細書をお届けいたします。

※スマートフォンでご覧の方は横向きにすると入力しやすくなります。

氏名 ※	姓:名:
フリガナ ※
メールアドレス ※
TEL ※
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※
住所 ※
性別 ※	男性女性
生年月日 ※	例）2018/12/31
今回ご利用のビザ ※
緊急連絡者 ※
緊急連絡者・電話番号 ※
学校側が知っておくべき身体的な障害はありますか？ ※	はいいいえ
はいの場合は詳細をご入力ください。
ILSCから傷害保険を購入しますか？ ※	はいいいえ
入学希望キャンパス ※
入学希望日 ※	例）2018/12/31
通学期間（週の数） ※
受講時間数 ※
受講希望プログラム ※	例）一般英語
ILSCの滞在先を利用しますか？ ※	はい（ホームステイ1日3食プラン）はい（ホームステイ1日2食プラン）はい（ルームステイ食事なし）いいえ
ホームステイ滞在期間（週の数）
ステイ先に子供がいても良いですか？	12歳以下の子供を希望 13歳以上の子供を希望子供がいない方が良いどちらでも良い
ステイ先にペットがいても良いですか？	はいはい（猫ならオーケー）はい（犬ならオーケー）いいえ（どちらもNG）
ステイ先に他の留学生がいても良いですか？	はいいいえ
食事制限などあればお書きください。
健康上の問題で学校やホストファミリーが知っておくべきことがあればお書きください。
日常的に服用している薬があればご記入ください。
署名日付 ※	例）2018/12/31
署名 ※