語学学校CLLC　入学申し込み画面　(SSL対応)

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お名前 ※
名前（英語） ※ 英語でご記入下さい。	例） Michitaka Mizutani
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都道府県 ※	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
住所 ※	例） 3-29-12 Higashi-ku, Nagoya
生年月日 ※	例） 2006/12/31
性別 ※	男性 女性
プログラム ※	General English -Full Time General English -Semi Intensive(Mornings) General English -Part time(Afternoons) TOEFL Test Preparation -Full Time TOEFL Test Preparation -Semi Intensive (Mornings) TOEFL Test Preparation -Part Time (Afternoons) Business English -Full Time Business English -Semi Intensive(Mornings) Business English -Part time(Afternoons) UABP - Full Time
入校予定日 ※	例） 2006/12/31
学習期間 ※	週間　※週の数をご記入下さい。例）12週間
傷害保険はＣＬＬＣを通じて購入しますか？ ※	はい いいえ（自分で任意の保険に加入し、入学時にその証明書を提示します）
ホームステイを希望しますか？ ※	はい（語学学校CLLC提供のホームステイ） いいえ
ホームステイを希望される方のみ以下の5つの質問にお答え下さい。
タバコは吸いますか？	はい いいえ
何かアレルギーはありますか？	はい いいえ
日常的に薬を服用していますか？	はい いいえ
学校側に伝えておきたい持病などはありますか？	はい いいえ
学校やステイ先に伝えておきたいことがあればご記入下さい。
空港出迎えを希望しますか？ ※	はい いいえ
緊急連絡先 ※　英語でご記入下さい。	例） Michitaka Mizutani
緊急連絡先　続柄
緊急連絡先　電話番号 ※
授業料お支払い方法	銀行振込 クレジットカード
Agreement 同意事項 このオンライン申込み書を送信するにあたり以下の規約を読み全ての条項に同意しました。 このオンライン申し込み書に記入した情報は全て正確であることを誓い、入学が許可された場合にはCLLCの定める諸規則に従うことを約束します。
署名日付 ※	例） 2006/12/31
署名 ※
主な項目の要旨 1.CLLCの提供するプログラムに登録することにより、授業料でカバーされた期間中、 CLLCのプログラムに沿って学習することに同意します。 2.登録済みの学習期間を変更するためには、書面にて２週間前までに知らせる必要があります。 3.3ヶ月間の学習期間を完了するまで、授業料の返還請求ができません。 4.授業料返還時には手数料として授業料の25％が差し引かれるます。
ハリファックス到着予定日	例） 2006/12/31 ※現時点で予定している日にちを参考までにご記入下さい。