語学学校ECSL　入学申し込み画面　(SSL対応)

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お名前 ※
名前（英語） ※　英語でご記入下さい。
E-Mail ※
TEL ※
FAX
郵便番号 ※
都道府県 ※
住所 ※　英語でご記入下さい。
例） 3-29-12 Higashi-ku, Nagoya
生年月日 ※
 例） 2006/12/31
性別 ※
 男性
女性
プログラム ※
 English for Academic Purposes (EAP) 　アカデミック英語
English for Business (EFB) 　ビジネス英語
English for Communicative Purposes (ECP)　一般英語
Academic TOEFL　ＴＯＥＦＬ対策
Multi Skills (20 hours) 　午前のみパートタイム
TOEFL Skills (15 hours) ＴＯＥＦＬ対策・午後のみ
Communication Skills (15 hours) 　一般英語・午後のみ
Business Skills (15 hours)　ビジネス英語・午後のみ
学習期間 ※
 週間　※週の数をご記入下さい。例）12週間
入校予定日 ※
 例） 2006/12/31
ホームステイを希望しますか？ ※
 はい（語学学校ECSL提供のホームステイ）
いいえ
　ホームステイを希望される方のみ以下の5つの質問にお答え下さい。
空港出迎えサービスを利用しますか？ ※
 はい
いいえ
タバコは吸いますか？
はい
いいえ
子供のいる家庭を希望しますか？ はい
いいえ
喫煙者のいるステイ先でもよいですか？ はい
いいえ
ペット（猫や犬）のいるステイ先でもよいですか？ はい
いいえ
傷害保険をＥＣＳＬで購入しますか？ ※
 はい
いいえ（自分で任意の保険を購入し入学日に証明書を提示します。）
緊急連絡先名 ※　英語でご記入下さい。
 　例） Michitaka Mizutani
緊急連絡先　続柄
緊急連絡先　電話番号 ※
緊急連絡先　Ｅメール
学校側に伝えたいことがあればご記入下さい。
授業料の支払い方法
(現時点で決まっていれば選択して下さい。）
銀行振込
クレジットカード
Agreement 同意事項

このオンライン申込み書を送信するにあたり以下の規約を読み全ての条項に同意しました。

このオンライン申し込み書に記入した情報は全て正確であることを誓い、入学が許可された場合にはECSLの定める諸規則に従うことを約束します。
署名日付 ※
 例） 2006/12/31
署名
主な項目の要旨
1.ECSLの提供するプログラムに登録することにより、授業料でカバーされた期間中、 ECSLのプログラムに沿って学習することに同意します。
2.登録済みの学習期間を変更するためには、書面にて２週間前までに知らせる必要があります。
3.3ヶ月間の学習期間を完了するまで、授業料の返還請求ができません。
4.授業料返還時には手数料として授業料の25％が差し引かれるます。
ハリファックス到着予定日 　例） 2006/12/31
※現時点で予定している日にちを参考までにご記入下さい。