セントメリー大学付属　TESLセンター　入学申し込み画面　(SSL対応)

※マークのある項目は入力必須項目です。

お名前 ※	姓: 名:
フリガナ ※
名前（英語） ※	ローマ字でご記入下さい。 例） Michitaka Mizutani
E-Mail ※
TEL ※
FAX
郵便番号 ※
都道府県 ※	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
住所 ※　英語でご記入下さい	例） 3-29-12 Higashi-ku, Nagoya, Aichi 461-0001
生年月日 ※	例） 2006/12/31
性別 ※	男 女
ご利用予定のビザ種類 ※	観光ビザ 学生ビザ ワーキングホリデービザ
TOEFLスコア （お持ちの場合のみ）
IELTSスコア （お持ちの場合のみ）
受講希望コース ※	EAP(English For Academic Purposes) UBP(University Bridging Program) EPPC(English for Personal and Professional Communication) IMM(One Month ESL Immersion Program)
入学予定日 ※	9月4日（2007年） 10月29日（2007年） 1月7日（2008年） 3月3日（2008年） 5月5日（2008年） 6月30日（2008年） 9月2日（2008年） 10月27日（2008年）
通学予定期間 ※	週間　　※基本的に8週間で1タームですので、2ターム受講予定の場合は16と入力して下さい。
寮への入居を希望しますか？	はい いいえ
ホームステイを希望しますか？	はい いいえ
緊急連絡先　名前 ※	ローマ字でご記入下さい。 例） Michitaka Mizutani
緊急連絡先　続柄 ※
緊急連絡先　住所 ※	ローマ字でご記入下さい。 例） 3-29-12 Higashi-ku, Nagoya, Aichi 461-0001
緊急連絡先　電話番号 ※
緊急連絡先　Ｅメール
授業料支払い方法 ※	銀行振込 　クレジットカード
Agreement 同意事項 このオンライン申込み書を送信するにあたり以下の規約を読み全ての条項に同意しました。 このオンライン申し込み書に記入した情報は全て正確であることを誓い、入学が許可された場合にはセントメリー大学付属・TESLセンターの定める諸規則に従うことを約束します。
署名 ※
署名日付 ※	例） 2006/12/31